עם העלייה בתוחלת החיים בישראל כמו בכל העולם המערבי, עולות גם שנות העבודה. כיום רבים עובדים עד הגיעם לגיל 67 ובמקצועות מסוימים אף מעבר לכך. בכדי להתגונן מפני יום סגריר, נהוג לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה – אם במסגרת ההפרשות לחיסכון הפנסיוני וביטוח המנהלים ואם במסגרת פוליסה פרטית.

הפוליסות הנפוצות, אשר עלותן עשרות ואף מאות שקלים מידי חודש, אינן פוליסות עיסוקיות (לעיסוקו של המבוטח בלבד) אלא פוליסות רגילות הכוללות דרישה של איבוד כושר העבודה באופן מלא (למעלה מ- 75%) ולעיתים באופן חלקי )בין 25% ל 75%) לעסוק בעיסוק הקודם בנוסף לעיסוק סביר אחר "המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" של המבוטח.

בהקשר זה יש לציין כי בשנים האחרונות חייבה רשות שוק ההון את חברות הביטוח למכור פוליסת אובדן כושר עבודה חדשה ואחידה ולכלול בה גם כיסוי הכולל אובדן כושר עבודה חלקי. מכל מקום, מתברר כי בהגיעם למצב תפקודי המונע מהם לעבוד, נתקלים המבוטחים לא פעם בכתף קרה מצד חברות הביטוח אשר מנצלות את עמימות ההגדרה הנ"ל ומפרשות אותה בדרך השוללת את הזכאות לתגמולים (גם במקרים ברורים בהם מדובר בתקופת פיצוי של שנים); התנהלות זו גוררת פניות רבות לערכאות שם הנטל הוא על המבוטחים להוכיח את טענותיהם ואת מצבם הבריאותי.

עם זאת רוח הפסיקה אינה תמיד אחידה. כך למשל, במקרה שעסק בתביעת אובדן כושר עבודה של קבלן שיפוצים, קבע בית המשפט כי "עיסוק סביר" הוא עיסוק אשר אינו פוגע באופן משמעותי בכושר להשתכר וכן מתאים לאורח חייו; באותן נסיבות דחה בית המשפט את עמדתה של חברת הביטוח וקבע כי המבוטח אינו כשיר לעבוד כמנהל עסק של שיפוצים, בין השאר, היות ועיסוקו בפוליסה הוגדר כ"קבלן שיפוצים העובד בעצמו" – לו חפצה המבטחת, הבהיר בית המשפט, לשמור בידיה את הזכות לטעון שבמקרה שהמבוטח יוכל לנהל עסק של שיפוצים רגילים היא תהיה פטורה מחבות, הרי שמכוח חובת הגילוי המוגבר היה עליה להסביר זאת למבוטח "ברחל ביתך הקטנה" עם הוצאת הפוליסה ולוודא באופן אפקטיבי את מודעותו לכך.

מאידך, במקרה אחר, דחה בית המשפט את טענותיו של חשמלאי רכב כבן שישים וקבע כי הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת למרות מגבלה גופנית משמעותית (נקבעו לו קרוב ל-70 אחוזי נכות צמיתה בביטוח הלאומי!); השופט הזכיר כי יש לפרש את המונחים "ניסיון", "הכשרה" ו"השכלה" בהגדרת הביטוח, כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני מקרה הביטוח – זיקה, הדגיש השופט, לא זהות.

במקרה נוסף קבע בית הדין לעבודה כי "עבודה מתאימה" אחרת של עמית המבוטח בקרן הפנסיה, כוללת שני אלמנטים: סוג העבודה והנתונים האישיים של האחרון. מבחינת "סוג העבודה", הזכיר השופט, יש לבדוק את העבודה שנעשתה בתקופה האחרונה לפני שנוצרה הנכות; ובאשר למקום העבודה יש לוודא, כי ניתן למצוא לעמית עבודה מתאימה במרחק סביר ממקום מגוריו, כך שהוא אינו חייב לעבור למקום מגורים אחר; בכל הנוגע לנתונים האישיים נקבע כי יש להתחשב בניסיונו של העמית ובמעמדו בעבודה, בהכשרתו המקצועית, ברמת השכלתו, ובמצב בריאותו וכושרו הגופני.

אלמנט נוסף שחשוב לעמוד עליו בנושא ביטוחי אי הכושר הוא תוקף הביטוח. כך לדוגמה, מבוטחי קרנות הפנסיה כפופים להוראות התקנון המחייב הגשת ערר על החלטת הועדה הרפואית תוך זמן קצוב ולעיתים התביעה מול הקרן אף עלולה להתיישן – לחלוטין – לאחר שנים ספורות מיום האירוע שגרם לאובדן הכושר: כך, למשל, צידד בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בעמדת הקרן וקבע שיש לדחות תביעת אי כושר היות והיא הוגשה לקרן לאחר שלוש שנים ממועד תאונת הדרכים של העמית וזאת למרות שהוא נותר עם נכויות קשות וצמיתות ולמרות ששילם ממיטב כספו עבור הכיסוי הביטוחי.

במחלוקת אחרת שהגיעה לערכאות נדון מקרה בו פוליסת ביטוח מנהלים, אשר כללה גם כיסוי אי כושר, פקעה לאחר שנים ללא ידיעתו של המבוטח, שבין לבין עבר התקף לב. למזלו של האחרון, בית המשפט קבע כי המבטחת יצרה כלפיו מצג שבזמן שגבתה ממנו פרמיות בגין אובדן כושר עבודה (למרות שהכיסוי כאמור "פג") ובדרך זו נתנה לו "הצעה" כמובנה בדיני החוזים, והמבוטח, אשר המשיך ושילם את הפרמיה, ביצע "קיבול" ובכך הוארך תוקף הכיסוי הביטוחי. מקרה זה מהווה סימן נוסף למגמה הקיימת בשנים האחרונות בפסיקה ולפייה יש לתת חשיבות יתרה למצגים ולהבטחות שניתנים למבוטח הפוטנציאלי ע"י המבטחות או הפועלים מטעמן לרבות מוקדנים ואנשי מכירות.

המידע הנ"ל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או הימנעות מהם. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מעורכי הדין באתר