הכל על ביטוח סיעוד

כולם מפחדים מהמצב בו אנחנו או יקירנו נגיע למצב סיעודי. בכדי להקל ולו במעט, יש אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי, הביטוח אמור לשפות  (לשלם כנגד קבלות) או לפצות אותנו במקרה בו המבוטח יהיה במצב סיעודי. יש לציין כי הטיפול בחולה סיעודי הוא יקר ודורש משאבים כלכלים גבוהים. 

יחד עם זאת, לא תמיד "המצב הסיעודי" שאנו מכירים וחושבים, זהה "למצב הסיעודי" בהתאם להגדרות של חברת הביטוח ובהתאם לפוליסה. לעיתים אנו מניחים כי המבוטח הינו סיעודי וחברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה כי: "המבוטח אינו סיעודי ואינו עונה על הגדרת הפוליסה המזכה בגין מצב סיעודי".

בכדי להבין טענה זו, ננסה לעשות קצת "סדר" במונחים:
הפוליסות של חברות הביטוח לרוב די זהות. רוב הפוליסות הינן לתקופה של 5-6 שנים (בין 60 ל- 72 חודשים) לפיכך, מיום שבו חברת הביטוח הכירה במבוטח "כסיעודי" היא תשלם קצבת סיעוד, מידי חודש, ומקסימום עד לסוף תקופת הפוליסה, אשר כאמור, רובן הינן לתקופה של 5 שנים. יש מעט פוליסות סיעוד המשלמות קצבה למשך כל החיים.

מהו מצב "מזכה" בו יוכר המבוטח כחולה סיעודי?
1.    בהתאם להגדרות הפוליסה, על המבוטח לעמוד במס' תנאי ADL   (Activities of Daily Living ) זהו מבחן בו בודקים  את יכולת הקשיש/ה לבצע מס' פעולות יומיומיות לבד, ללא קבלת עזרה. זהו מבחן המשמש כלי להערכת מצבו של הנבדק. 

להלן 6 פעולות ה- ADL:
1.    לקום ולשכב- לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ו/או לקום מהכיסא
2.    ניידות- יכולת לנוע ממקום למקום. קשיש הנעזר במקל /הליכון לא יחשב כחסר ניידות.
3.    רחצה- כולל כניסה ויציאה מהאמבטיה ורחצת כל הגוף.
4.    להתלבש ולהתפשט לבד.
5.    לאכול ולשתות.
6.    לשלוט על הסוגרים

על מנת שהמבוטח יהיה מוכר "כסיעודי" אין צורך שהמבוטח לא יוכל לבצע את כל 6 פעולות ה- ADL, ברוב הפוליסות, מספיק שלא יוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים ואז הוא יוכר כסיעודי (יש לבדוק בפוליסה בדיוק מהם התנאים).
2.    כמו כן, מבוטח המוגדר כ"תשוש נפש" (סובל מאלצהיימר, דמנציה וכיו"ב) יוכר אף הוא כסיעודי, בלא קשר ליכולתו לבצע פעולות ADL.

ובכל זאת, אם הכל ברור, מדוע יש כל כך הרבה תביעות כנגד חברות הביטוח בענייני סיעוד?
התשובה לכך נעוצה בעובדה, שחברת הביטוח לא מעוניינת לשלם כל כך מהר... חברת הביטוח שולחת מומחים מטעמה אשר בודקים את הקשישים ולרוב, למרות שיש בידנו הוכחות כי המבוטחים עומדים בתנאי הפוליסה ויש להכיר בהם כסיעודיים, הרי שהמומחים של חברת הביטוח בודקים את הקשישים וחוות דעתם היא כי הקשיש בריא כמו שור ואינו סיעודי כלל.... 

באמצעות עורכי דין, מגישים תביעה כנגד חברת הביטוח ולרוב, חברת הביטוח נאלצות לשלם!

לאור האמור, מי שחושב כי הוא או יקיריו נמצאים במצב סיעודי וחברת הביטוח דחתה את תביעתו, מומלץ מאוד לפנות לעזרה משפטית בכדי שתהיו זכאים לקבל את המגיע לכם!
יש לציין כי התיישנות בתביעה ביטוחית הינה 3 שנים בלבד!