האישה שהגיעה למשרדנו סיפרה שבוטחה בביטוח סיעודי קבוצתי מטעם קופ"ח. בהגיעה לגיל 70, נקלעה למצב סיעודי בשל סימפטומים של סכרת, אירוע מוחי, יתר לחץ דם, שינויים ניווניים במפרקים, גלאוקומה, בעיות גב, בעיות זיכרון ואי שליטה על סוגר השתן. נוכח מכלול תחלואיה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כזכאית לגמלת סיעוד בשיעור 186%, וכזכאית לסיוע צמוד באמצעות שתי מטפלות - לשעות הבוקר והערב.
פנית המבוטחת לחברת הביטוח
המבוטחת פנתה אל חברת הביטוח לקבלת תגמולי סיעוד עקב מצב בריאות ותפקוד ירודים כהגדרתם בפוליסה. המבוטחת נבדקה על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח ואובחנה על ידו כבעלת צורך סיעודי.
בהסתמך על חוות דעתו המומחה אישרה חברת הביטוח כי המבוטחת זכאית לתגמולי סיעוד מכוח הפוליסה שברשותה. ברם, כחמישה חודשיים לאחר מכן, טענה חברת הביטוח כי מצבה הרפואי והתפקודי הקשה של המבוטחת השתפר, ולא היתה נכונה להוסיף ולשלם לה את תגמולי הסיעוד המגיעים לה. את קביעתה סמכה חברת הביטוח על חוות דעת של מומחית נוספת מטעמה, שבה קבעה כי כיוון שהמבוטחת זקוקה לעזרה קלה בלבד, מצבה אינו עונה להגדרת מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.
זמן קצר לאחר שהוגשה על ידנו תביעה לבית המשפט, נאותה חברת הביטוח להואיל ולשלם למבוטחת את הפיצוי השווה לתגמולי הביטוח שהתחייבה לשלם לה, בהתאם לפוליסה, בסך של אלפי שקלים מדי חודש, בצירוף שכר טרחת עורך דין.
המידע הנ"ל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מעורכי הדין באתר כל אחריות.