נסיבות המקרה
הלקוח בוטח בפוליסת בריאות הכוללת פיצוי כספי בסך של 150,000 ₪ למקרה של גילוי מחלה קשה. בעת ששהה בחופשה בתאילנד חש כאבים בחזה ופונה לבית חולים מקומי. בבית החולים אובחן כסובל מאוטם של הלב. לאחר הליך שיקום ארוך, פנה הלקוח לחברת הביטוח בדרישה לקבלת הפיצוי המגיע לו מכוח פוליסת הבריאות שברשותו, בשל "התקף לב חריף". לתדהמת המבוטח תביעתו נדחתה על ידי חברת הביטוח, אשר טענה כי על אף שעבר אירוע לבבי, אבחנת התקף לב חייבת לענות על כל שלושת הקריטריונים הנקובים בפוליסה גם יחד וכי תרשים האק"ג שבוצע ללקוח, בעת שסבל מהתקף הלב, לא הראה שינויים האופייניים להתקף לב ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי המגיע לו על פי הפוליסה שברשותו.
בתביעה שהוגשה ע"י משרדנו לבית המשפט השלום, טענו בשם המבוטח כי בחלוף השנים השתנתה הגישה להגדרת אוטם תוך הסתמכות כמעט בלעדית על הבדיקות הביוכימיות כבסיס לאבחנת התקף לב, וכי בניגוד מוחלט לטענת חברת הביטוח, תרשים האק"ג שבוצע למבוטח בבית החולים אופייני להתקף לב. עוד טענו, כי משעה שאין בפוליסה פירוט מהם השינויים הנדרשים בבדיקת האק"ג על מנת שהתקף לב יחשב למחלה קשה לפי הפוליסה, כל שינוי המופיע באק"ג מתאים לתנאי הפוליסה.
לכתב התביעה שהגשנו צרפנו חוות דעת של קרדיולוג בכיר, אשר תמכה במלוא טענותינו.
סופו של יום, זמן קצר מאוד לאחר הגשת התביעה לבית המשפט חברת הביטוח הסכימה לשלם את מלוא הפיצוי המגיע ללקוח לפי הפוליסה, בצירוף שכר טרחת עורך דין.
