ביטוח אובדן כושר עבודה

ביטוח זה נועד לשלם למבוטח תשלום חודשי במידה ומתמלאים התנאים הנקובים בפוליסה2 בדרך כלל, התשלום הינו כפי שהוסכם מראש עם חברת הביטוח או %57 משכר המבוטח, ע"פ הנמוך ביניהם.

מהו אי כושר מוחלט לעבודה?
ההגדרה השכיחה ביותר הינה אובדן של %57 מכושר העבודה של המבוטח לעסוק בעבודה בה עסק עד לתאונה או בעבודה דומה על פי השכלתו וניסיונו.
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של %57 לפחות, ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, יחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לביתו"

מהו עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו?
על פי הפסיקה יש לראות ב"מקצוע החדש" כבעל זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני מקרה הביטוח.המשמעות אינה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש, שהרי מדובר במפורש בעיסוק סביר אחר אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש - מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם.

מהו אובדן כושר עבודה חלקי?
על מנת לענות על ההגדרה של אי כשר חלקי, נדרשים שני תנאים:
• סיבות רפואיות
• ירידה בהכנסות המבוטח ב %7. לפחות.

במקרה בו ישנן מספר פוליסות המכסות אובדן כושר עבודה:
במקרה בו ישנן מס' פוליסות בהן ניתן כיסוי לאובדן כושר עבודה, הפיצוי החודשי בביטוח חיים שיקבל המבוטח מהמבטח או מכל המבטחים יחד, לא יעלה על 57 אחוז מההכנסה החודשית הממוצעת של המבוטח שקדמה למועד אובדן כושר העבודה שבעבורו משולם הפיצוי.

עד מתי יקבל המבוטח תגמול חודשי מחברת הביטוח?
המבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים:
• החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (עפ"י הגדרת מקרה הביטוח) מות המבוטח.
• תום תקופת הביטוח
• תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 57 שנה (בד"כ)יש לציין כי בעקבות העלאת גיל הפרישה בהמשך לחוק גיל פרישה (התשס"ד 004.) , עודכנה תקופת התגמול לגיל הפרישה בפוליסות חדשות.

רופא / מומחה תעסוקתי:
המבוטח המצוי באובדן כושר עבודה מגיש תעודות מחלה שניתנו ע"י הרופא המטפל, או מומחה תעסוקתי.חברת הביטוח רשאית להסתמך על רופא מטעמה. ככל שיש מחלוקת  וחברת הביטוח דוחה את התביעה, המבוטח יכול להביא חוות דעת של מומחה מטעמו.

הגשת התביעה לחברת הביטוח:
 יש להודיע לחברת הביטוח בסמוך לאירוע הרפואי (מקרה הביטוח) חברת הביטוח דורשת לקבל הודעה תוך 3 חודשים.
את ההודעה יש לשלוח לחברת הביטוח (גם ע"י סוכן הביטוח) בציון מס' הפוליסה אחרי בחינת החומר חברת הביטוח יכולה לבקש חומר רפואי נוסף, אישורים וכיו"ב אם התביעה נדחית על אף אי הכושר הנטען, כדאי לפנות לעורך דין, על מנת שיבחן האם יש מקום להגשת תביעה.
בריאות טובה

המידע הנ"ל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מעורכי הדין באתר כל אחריות.