פסק דין תביעה נגד קרן פנסיה, עו"ד יואב רונקין

בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו
    
 
29 אפריל 2018

לפני:    
כב' השופט  אורן שגב
התובעים    1. ... ת.ז. xxxxxxxxx
ע"י ב"כ: עו"ד יואב רונקין
-
הנתבעים    1. הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
ח.פ. 511751513
ע"י ב"כ: עו"ד שרון שביט כפתורי


מיני-רציו:
* ביה"ד פסק כי, המועד הקובע בו לקה התובע במחלה שהובילה לאובדן כושר העבודה שלו, מאוחר למועד הצטרפותו לקרן הפנסיה הנתבעת, ולכן לא מתקיים האמור בתקנון הנתבעת, לפיו מחלה קודמת היא כזו שהמבוטח לקה בה, או שאירעה לו לפני מועד תחילת הביטוח. לפיכך, עניינו של התובע הושב לוועדה רפואית על מנת שתקבע האם לאור מחלת התובע, הוא עונה על הגדרת עמית נכה בתקנון הקרן.
* עבודה – תגמולים – קרן פנסיה
* עבודה – בית-הדין לעבודה – ביקורת שיפוטית
.
התובע חבר בקרן הפנסיה שמנהלת הנתבעת מיום הצטרפותו בשנת 2010. בשנת 2013 איבד התובע את כושרו לעבוד וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה כי הוא סובל מאי כושר בשיעור 100% ומנכות רפואית בשיעור 81%. תביעת התובע לנתבעת לקבלת פנסיית נכות נדחתה בנימוק שמדובר במצב קודם להצטרפות התובע לקרן (להלן: מחלה קודמת), שאז, לפי תקנה 41(ד) לתקנון, נדרשת תקופת אכשרה של 60 חודשי ביטוח בקרן ממועד הכיסוי הביטוחי. מאחר וממועד תחילת הכיסוי הביטוחי ועד לאובדן כושר העבודה הנטען טרם חלפו 60 חודשים, התביעה לתשלום פנסיית נכות נדחתה. ועדת ערר דחתה ערר על החלטה זו ומכאן התביעה ליתן פסק דין הצהרתי, לפיו על הנתבעת לבדוק את בקשתו לפנסיית נכות, בהתעלם מתקופת האכשרה שבתקנה 41(ד) לתקנונה.
.
בית הדין האזורי לעבודה (השופט א' שגב) קיבל את התביעה ופסק כי:

האבחנה של המחלה בגינה איבד התובע את כושר עבודתו ניתנה לראשונה לאחר הצטרפותו של התובע לקרן. מכך נובע, כי ממילא התובע לא טופל עד למועד זה בתרופות מתאימות ולמעשה, החל ליטול סטרואידים רק בשנת 2013 והם אלה, כך לפי קביעת וועדת הערר עצמה, שהיוו את הגורם הישיר לשכיחותם של שברים בערכים גבוהים מאוד ביחס  למי שאינו נוטל אותם. אכן, הוועדה קבעה, ואין מקום להתערב בקביעתה המעוגנת בספרות המקצועית, כי קיימת שכיחות גבוהה בין מחלת התובע לבין אוסטיאופורוזיס. יחד עם זאת, אין כל תיעוד רפואי פוזיטיבי ממנו ניתן ללמוד כי המחלה שבגינה איבד את כושר עבודתו, אובחנה לפני מועד הצטרפותו לקרן. נהפוך הוא. הוועדה עצמה קבעה כי קיים קשר מובהק בין נטילת הסטרואידים (החל מ-2013 ואילך) לבין המחלה שהובילה ביחד עם יתר המחלות מהן סבל לאובדן כושר עבודה, לאחר הצטרפותו. המסקנה המתבקשת היא, כי המועד הקובע בו לקה התובע, הלכה למעשה, במחלה שהובילה לאובדן כושר העבודה שלו, מאוחר למועד הצטרפותו ולכן לא מתקיים האמור בתקנון, לפיו מחלה קודמת היא כזו שהמבוטח לקה בה, או שאירעה לו לפני מועד תחילת הביטוח.

מדובר בעניין שבפרשנות משפטית של נוסח התקנון ולכן, לביה"ד הסמכות להעביר את שבט ביקורתו על אופן קבלת ההחלטה על ידי הגורם הרפואי המוסמך אצל הנתבעת. באשר לאופן הפרשנות, יש לפרש את תקנון הקרן באופן שישיג את מטרתו הסוציאלית, ובכל מקרה של ספק, יש לפרש את התקנון לטובת המבוטח. הפרשנות שהנתבעת נתנה למונח "מחלה קודמת" רחב מדי במקרה זה. הואיל והוועדה לא בדקה את מצבו של התובע מבחינה אורתופדית, ונוכח האמור בפסק הדין, עניינו של התובע יושב לוועדה רפואית על מנת שתקבע האם לאור מחלת האוסטיאופורוזיס, הוא עונה על הגדרת עמית נכה בתקנון הקרן.

פסק דין

לפניי תביעתו של התובע, מר ..(להלן – "התובע") ליתן פסק דין הצהרתי, לפיו על הנתבעת לבדוק את בקשתו לפנסיית נכות, בהתעלם מתקופת האכשרה, הקבועה בסעיף 41(ד) לתקנונה.

העובדות הצריכות לעניין
1.    התובע, יליד 1964, חבר בקרן הפנסיה שמנוהלת ע"י הנתבעת וזאת מיום הצטרפותו אליה ביום 01.11.2010, עת עבד כנהג.
2.    ביום 26.05.13, איבד התובע את כושרו לעבוד וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה כי הוא סובל מאי כושר בשיעור 100% ומנכות רפואית בשיעור 81% בגין: 

(א)    מחלה הקשורה ל-4 IGG – 50%;
(ב)    אוסטאופרוזיס קשה עם שברים דחופים בחוליות – 40%;
(ג)    מחלת ריאות כרונית – 10%;
(ד)    צניחת מסתם לבבי – 10%.
3.    בחודש 10/2013 הגיש התובע לנתבעת תביעה לקבלת פנסיית נכות, וזו נדחתה בהחלטת הנתבעת מיום 18.12.13

בנימוק כי:
"על פי החלטת הוועדה הרפואית בהתאם למסמכים הרפואיים, עולה כי במועד אובדן כושר העבודה הנטען אירע או החל טרם מועד הכיסוי הביטוחי בקרן (להלן – "מחלה קודמת"). בהתאם לתקנה 41(ד) לתקנון, במקרה של מחלה קודמת נדרשת תקופת אכשרה של 60 חודשי ביטוח בקרן ממועד הכיסוי הביטוחי. מאחר ומועד הכיסוי הביטוחי החל ב- 31.12.2010, ומאז ועד לאובדן כושר העבודה הנטען טרם חלפו 60 חודשים, התביעה לתשלום פנסיית נכות נדחית".
4.    על החלטה זו הגיש התובע ערר לוועדת עררים וזו בהחלטתה מיום 18.06.14, דחתה את הערר וקבעה כי היא מקבלת את חוות דעתו של הראומטולוג, ד"ר ארד, וכי "מדובר במצב קודם להצטרפותו לקרן" (נספח א' לכתב התביעה). ועדת הערר אימצה, הלכה למעשה, את קביעתו של ד"ר ארד, שכתב: "כי הסתמנות המחלה בשנת 2010, היא למעשה סיבוך של המחלה הדלקתית הכרונית הראשונית מסוג  IGG4 RELATED DISEASE, שפרצה כבר בשנת 2005".
5.    לטענת התובע, חוות הדעת של הראומטולוג מעולם לא נמסרה לו, גם לאחר שפנה לנתבעת וביקש לעיין בה. עוד טען, כי דחיית תביעתו מוטטה אותו כלכלית ואישית, הוא נקלע לחובות כספיים בשל היעדר משענת כלכלית ומצוקתו הכלכלית אף הובילה לגירושיו.
6.    התובע הפנה להוראות סעיף 41(ד) לתקנון ולהגדרת "מחלה קודמת", אשר מוגדרת כ"מחלה או תאונה או מום שלקה בהם המבוטח או שאירעו למבוטח לפי מועד הכיסוי הביטוחי בקרן" וטען, כי לפי הגדרת התקנון ולפי פסיקת בתי הדין לעבודה, המחלה שבה על פי הנטען לקה המבוטח, צריכה להיות מחלה שאובחנה בו טרם הצטרפותו לקרן, להבדיל ממחלה שקיננה בו או שהוא סבל מסימפטומים שלה.
7.    בהקשר זה הטעים, כי בשנת 2005, היינו במועד הקובע, הוא לא חלה ולא אובחן כלוקה במחלת IGG4 RELATED DISEASE ולכן יש לקבל את תביעתו. בהתאם למסמכים הרפואיים, התובע אובחן בלוקה במחלה זו רק בחודש 5/2013, זמן רב לאחר שכבר הצטרף כחבר לקרן. הפרשנות שהנתבעת אימצה לביטוי "מחלה שלקה בה המבוטח", המשיך וטען, היא רחבה מידיי, שגויה ואינה עומדת בפסיקת בתי הדין לעבודה.
8.    עוד הבהיר, כי בשנת 2005 הועלה חשד לסרקואידוזיס בלבד – חשד שלא טופל, ובהמשך הוסרה האבחנה והפנה לסיכום ביקור מיום 27.02.14, שם נכתב כי "ב- 2005 בעקבות ביופסיה מקשרית לימפה תת לסתית משמאל חיובית לגרנולומה נמקית ללא עדות למחלה זיהומית או שחפת, הועלה חשד לסרקואידוזיס והיה במעקב רופא ריאות כאן ללא טיפול מסוים.. היום נבדק ע"י רופא ריאות ד"ר אריאל, שכנראה הוריד אבחנת סרקואידוזיס" (סעיף 24 לכתב התביעה וכן נספח ד'). בהמשך סוכם אפוא כי הוא סובל מאוסטאופרוזיס קשה עם שברים דחוסים במספר חוליות".
9.    לטענתו, מגבלותיו הרפואיות, אשר הובילו לקביעה כי הוא איבד את כושר עבודתו, החלו רק לאחר הצטרפותו לקרן וכל אחת מהן מהווה מגבלה עצמאית, אשר די בה בכדי לעמוד בתנאים שנקבעו לאובדן כושר עבודה. הוועדה, לטענתו, לא פירטה ולא הבחינה בין המחלות השונות וגם מן הטעם הזה, יש לקבל את התביעה.
10.     הנתבעת טענה, כי תביעתו של התובע נדחתה בשל הקביעה הרפואית, לפיה מחלתו של התובע קודמת להצטרפותו לקרן, ולא חלף פרק הזמן הקבוע בתקנון כתקופת אכשרה. עוד טענה, כי בית הדין אינו מחליף את הוועדה הרפואית העליונה, אלא מפקח על תקינות ההליך שהוביל לקביעה הרפואית בדבר מסוגלותו או אי מסוגלותו של אדם לעבוד, וזאת בשל העובדה שהוועדה הרפואית מהווה גוף מעין שיפוטי. 
לאור האמור לעיל, הטעימה, בית הדין אינו יכול להכריע בשאלה הרפואית, האם מדובר במחלה קודמת להצטרפות, שכן הוועדה הרפואית לעררים בחנה את השאלה על פי המסמכים הרפואיים ואף נעזרה בחוות דעת חיצונית והגיעה למסקנה רפואית במהותה, כי  מדובר במחלה קודמת להצטרפותו של התובע כחבר לקרן הפנסיה.
11.    ביום 23.04.17 הודיעו הצדדים על הסכמה דיונית ביניהם, לפיה יינתן פסק דין ללא צורך בשמיעת ראיות, אלא בהתבסס על המסמכים הקיימים בתיק.

דיון והכרעה
12.     אקדים אחרית לראשית ואציין, כי לאחר שנתתי את דעתי לטענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה, כי דין התביעה להתקבל, ולהלן נימוקיי.
13.    בהחלטתה מושא הליך זה, קבעה ועדת הערר (סעיף ח' סייפא) כי: "לאור כל הנ"ל – הוועדה קובעת כי מחלת האוסיאופורוזיס והשברים האוסטיאופורוטיים מהם סובל, נגרמו ממחלתו היסודית ובעיקר מהטיפול אותו קיבל למחלתו זו" (ההדגשה הוספה – א.ש.).
14.     בהתאם להחלטת הוועדה, בשנת 2005 התובע אובחן כסובל ממחלה המטולוגית מסוג IGG4 RELATED DISEASE ובשנת 2013 החל לקבל טיפול בסטרואידים בגינה. כשנה לאחר מכן, בשנת 2014, אובחנו שברים אוסטיאופורוטיים של עמוד השדרה, בגינם תבע נכות.
15.    הוועדה ציינה, כי על פי הספרות המקצועית, שציטוטים ממנה הביאה בהחלטתה, במחלות אימונופרוליפרטיביות קיימת שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאופורוזיס ושכיחות גבוהה יותר של שברים בחוליות, וזאת עקב המחלה המוח העצם. הטיפול בסטרואידים, אותו קיבל התובע עקב המחלה היסודית הנ"ל, מביא בשכיחות גבוהה לאוסטיאופורוזיס ולשברים אוסטיאופורוטיים בחוליות. על פי הספרות, השכיחות של שברים אלה עולה תוך חודשים ספורים מתחילת הטיפול בסטרואידים, עד לערכים של פי 17 מהסיכון לשברים אצל מי שאינו מקבל סטרואידים. הטיפול בסטרואידים הוא טיפול מקובל בהחמרת המחלה ההמטולוגית היסודית וקיים קשר ברור בין המחלה היסודית שקדמה להצטרפותו של התובע לקרן לבין השברים האוסטיאופורוטיים מהם הוא סובל ובגינם הוא תובע נכות.
16.     מן המקובץ עולה, כי אין חולק שהאבחנה של מחלת ה- IGG4 ניתנה לראשונה ביום 26.05.13, היינו לאחר הצטרפותו של התובע לקרן. מכך נובע, כי ממילא התובע לא טופל עד למועד זה בתרופות מתאימות ולמעשה, החל ליטול סטרואידים רק בשנת 2013 והם אלה, כך לפי קביעת הוועדה עצמה, שהיוו את הגורם הישיר לשכיחותם של שברים בערכים גבוהים מאוד ביחס  למי שאינו נוטל אותם (סעיף ח' סייפא להחלטת הוועדה).
17.    אכן, הוועדה קבעה, ואין מקום להתערב בקביעתה המעוגנת בספרות המקצועית, כי קיימת שכיחות גבוהה בין מחלתו של התובע לבין אוסטיאופורוזיס. יח ד עם זאת, אין כל תיעוד רפואי פוזיטיבי ממנו ניתן ללמוד כי המחלה שבגינה איבד את כושר עבודתו, אובחנה לפני מועד הצטרפותו לקרן. נהפוך הוא. כאמור לעיל, הוועדה עצמה קבעה כי קיים קשר מובהק בין נטילת הסטרואידים (החל מ- 2013 ואילך) לבין המחלה שהובילה ביחד עם יתר המחלות מהן סבל לאובדן כושר עבודה, לאחר הצטרפותו. 
18.    המסקנה המתבקשת היא, כי המועד הקובע בו לקה התובע, הלכה למעשה, במחלה שהובילה לאובדן כושר העבודה שלו, מאוחר למועד הצטרפותו ולכן לא מתקיים האמור בתקנון, לפיו מחלה קודמת היא כזו שהמבוטח לקה בה, או שאירעה לו לפני מועד תחילת הביטוח.
19.     מקובלת עלי טענת התובע, כי  מדובר בעניין שבפרשנות משפטית של נוסח התקנון ועל כן, לבית הדין הסמכות להעביר את שבט ביקורתו על אופן קבלת ההחלטה ע"י הגורם הרפואי המוסמך אצל הנתבעת. באשר לאופן הפרשנות, כאמור בסיכומי התובע, בהתאם לפסיקת בתי הדין לעבודה, יש לפרש את תקנון הקרן באופן שישיג את מטרתו הסוציאלית, ובכל מקרה של ספק, יש לפרש את התקנון לטובת המבוטח. בהקשר זה אוסיף, כי צודק התובע כי הפרשנות שהנתבעת נתנה למונח "מחלה קודמת" רחב מידיי במקרה ספציפי זה.
20.    5129371 הואיל והוועדה לא בדקה את מצבו של התובע מבחינה אורתופדית, הרי שלאור קביעתי דלעיל, אני מורה על השבת עניינו של התובע לוועדה רפואית על מנת שתקבע האם לאור מחלת האוסטיאופורוזיס, הוא עונה על הגדרת עמית נכה בתקנון הקרן.
21.    54678313 הנתבעת תישא בהוצאותיו של התובע בגין הליך זה בסך של 3,000 ₪.

ניתן היום, י"ד אייר תשע"ח, (29 אפריל 2018), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם. 

המידע הנ"ל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מעורכי הדין באתר כל אחריות.